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检查事项 |
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检查行为 |
检查行为名称 |
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检查形式 |
☐日常检查 ☐专项检查 ☐其他 |
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主体基本信息 |
检查对象名称 |
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检查对象代码 |
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法定代表人（负责人） |
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法定代表人（负责人）电话 |
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所属行业 |
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登记机关 |
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联系电话 |
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住所 |
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联络员姓名 |
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联络员手机 |
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联系情况 |
☐联系正常☐通过登记的住所（经营场所）无法联系☐电话无法联系 |
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配合检查 |
☐配合☐拒绝进入场地☐拒绝提供材料☐拒绝核查记录签字☐住所无法联系无人签字 |
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检查事项 |
检查内容 |
检查依据 |
检查结果 |
检查方式 |
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以下检查结果只能选择一个： ☐未发现问题 ☐通过登记的住所（经营场所） 无法联系 ☐发现问题已责令改正 ☐不配合检查涉及的经营活动 ☐发现问题待后续处理 |
☐现场监管 ☐非现场监管 |
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实际检查情况简述 |
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处理情况 |
☐责令改正（通知编号） ☐构成案卷 ☐当场处罚（决定书编号） ☐移交（移交单位名称） ☐拟列入异常名录 ☐未按规定公示应当公示的信息 ☐公示信息隐瞒真实情况弄虚作假 ☐通过登记的住所（经营场所）无法联系 ☐其他 |
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检查单位 |
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检查日期 |
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检查人 |
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检查人签字（盖章） |
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被检查市场主体法定代表人（负责人）签字（盖章） |
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